Az SM betegek többségénél relapszáló-remittáló, azaz fel-fellángoló gyulladásoktól kísért sclerosis multiplexet állapítanak meg az első diagnóziskor. Néhány százalékra tehető a primer progresszív betegek aránya, ők azok, akiknél nincsenek fellángolások, hanem kezdetektől egy folyamatosan romló kórforma jelentkezik, az állapotváltozás üteme lehet gyorsabb és lassabb is. A betegek egy jelentős részénél pedig kezdetben relapszáló-remittáló az SM, majd fokozatosan alakul át progresszív kórformába, ezt ilyenkor másodlagos vagy szekunder progresszív SM-nek nevezik. A betegség átalakulása alapvetően megváltoztatja az SM természetét és a kezelési lehetőségeket is. Mitől függ, hogy kinél mikor alakul ki a progresszív kórforma, miért és hogyan próbálják ezt késleltetni az orvosok, és mire kell figyelniük a betegeknek? Erről adott áttekintést dr. Rózsa Csilla, a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Neurológiai Osztályának vezető főorvosa.
Első hallásra jó hírnek is tűnhet, ha valakinek nem kell ezentúl több fellángoló gyulladásos panaszra, azaz shubra, relapszusra számítania. Sajnos azonban az SM betegség „elcsendesedése” nem feltétlenül a javulás jele, hanem azt mutatja, hogy az SM kórlefolyása egy következő fázisába léphetett. Ugyan ekkor már valóban nem jellemzők a relapszusok, de a másodlagosan progresszív kórformában jóval kevesebb lehetőség van az állapot fokozatos romlását lassítani. Ennek ellenére sem szabad a reményt elveszíteni, mivel a szekunder progresszív betegek egy jelentős részénél nagyon lassú is lehet a folyamat, a tapasztalatok szerint akár hosszú évek is eltelhetnek úgy, hogy nem romlik jelentősen a beteg állapota.
Dr. Rózsa Csilla
– 2014 óta van érvényben az a szakmai iránymutatás, ami az SM betegséget elsősorban a kórlefolyás alapján osztályozza: az elsődleges szempont, hogy relapszáló-remittáló vagy progresszív-e a betegség? Utóbbi esetben el kell különíteni, hogy a diagnózis óta ez a jellemző vagy időközben vált progresszívvá az SM. Azt is figyelembe kell venni, hogy aktuálisan aktív-e a betegség vagy sem. Az aktivitást részben a relapszusok jelzik, részben az MRI felvételen látható gócok változása mutathatja, a progressziót, azaz az állapot romlását pedig a mindennapokban való korlátozottság mértékét kifejező EDSS értékkel jelöljük – ismerteti Rózsa Csilla.
Kinél nagyobb a progresszív SM kialakulásának kockázata, illetve annak rizikója, hogy ez korábban bekövetkezzen? Azt találták, hogy nagyobb a kockázat a férfiaknál, illetve ha a betegség az átlagosnál idősebb életkorban kezdődik. Szintén rizikótényező, ha a diagnózis idején nagyon aktív, sok relapszussal, erősebb rokkantsággal jár az SM, illetve ha már a kezdeti időkben is az idegrendszer több részét érinti a betegség. A kockázati faktorok között szerepel még az MRI képeken látható nagyobb számú góc, a korai gerincvelői érintettség, valamint az alacsonyabb agytérfogat is.
A másodlagos progresszió hátterében több, nagyon bonyolult és teljességében még fel nem tárt biológiai, biokémiai, patológiai folyamat húzódik meg. Leegyszerűsítve azt mondhatjuk, hogy az idegpályák sérülésének kritikus szintje (szakszóval neurodegeneratív folyamatok), valamint a hibajavító, helyettesítő funkciók (szakszóval kompenzáló mechanizmusok) kimerülése nevezhető meg leginkább kézzel fogható magyarázatként.
– Nincsenek olyan klinikai, képalkotó, immunológiai vagy kórszövettani kritériumok, amelyek egyértelműen jeleznék az átmenetet. Nincs egyetlen vízválasztó vonal, és nem is egyik napról a másikra történik meg a változás. Nemcsak a betegségben eltöltött idő, hanem az életkor is számít. Nem egyszerű felismerni a folyamatot, hiszen az idő előrehaladtával egy beteg immunrendszere, idegrendszere egyébként is öregszik, ez is okozhat változásokat, lassulást, nemcsak a progresszió. Önmagában egy új tünet megjelenése vagy annak tartóssá válása még nem elég bizonyíték arra, hogy átlépett a betegség egy következő kórformába és nem egy ingadozásnak a része az új vagy állandósuló panasz. Mindenesetre az idő előrehaladtával jellemzően a gyulladások csökkennek, a relapszusok ritkulnak, de a rokkantság egyre kiterjedtebb lehet – fogalmaz Rózsa Csilla.
A szakirodalom szerint az átmeneti, szakszóval tranzíciós fázis akár 6 hónapig vagy még tovább is tarthat. Az aktuális állapot objektív megítélését még tovább bonyolítja, hogy az utóbbi években publikált vizsgálatok azt jelzik, hogy a szekunder progresszív kórformába való átmenet jóval korábban megkezdődik, mint azt korábban gondolták, csak kezdetben nincsenek észlelhető klinikai tünetei vagy azoknak nem tulajdonítanak jelentőséget. Ezt „csendes progresszió”-nak nevezik, amely a feltételezések szerint nem kizárt, hogy már a betegség kezdetével elindul. Ennek lényege, hogy a „mélyben lezajló” hosszú távú állapotrosszabbodás független lehet a „felszínen észlelt” relapszusoktól és az MRI-n látható gyulladásos agyi eltérésektől is, tehát ezekkel párhuzamosan, de a háttérben, „csendesen” zajlik. Ilyenkor nem helyileg kimutatható (az MRI-n „világító”, azaz kontrasztanyagot halmozó) gyulladásos gócok alakulnak ki, hanem a központi idegrendszer teljessége „szépen lassan” károsodik, amit például az agyi térfogatcsökkenés (atrófia) mérése jelezhet. (Emellett a gerincvelői folyadékból kimutatható más jelzőanyagok, biomarkerek is utalhatnak erre, de ezek követése egyelőre nem a rutin ellátás része, inkább kutatási terület.)
– Leginkább a beteg önmaga érezheti azt, hogy valami megváltozott, még ha ezt rögtön nem is tudja megfogalmazni, hogy mi. Azt találták a vizsgálatokban, hogy a betegek kétharmadát az orvosa még relapszáló-remittáló kórformában lévőnek ítélte a mérhető adatok alapján, amikor a betegek már jelezték, hogy érzékelhetővé vált számukra egy alattomos rosszabbodás. Nem drasztikusan, de észrevehetően nehezebbé válnak a napok, a korábbinál nagyobb fáradtságot okoz a teendők elvégzése, masszívabbá válik a fáradékonyság, az akadályozottság mértéke növekszik. Fontos, hogy a betegeink a kontrollokon beszámoljanak azokról az apró változásokról, panaszokról is, amelyek esetleg nem tűnnek jelentősnek – tanácsolja Rózsa Csilla.
– Orvosi oldalról is fontos, hogy a főbb diagnosztikai eszközökön, tehát az MRI képeken és a rokkantságot kifejező EDSS érték megállapításán túl a finomabb mérőeszközöket is használjuk. Például kövessük a járásképesség változását, a készségeket felmérő feladatokkal rögzítsük a kézügyesség, a látás, a gondolkodás esetleges változásait. Mivel minden betegünk egyedi, a betegség személyes kórtörténetének nyomon követése alapján lehet észrevenni azt, ha változik a betegség jellege. A COVID ebben is nehézséget hozott, mert bár valóban praktikusak a telefonos vagy online távkonzultációk, ezek nem helyettesíthetik a személyes orvos-beteg találkozásokat, amikor a neurológiai állapotfelmérő vizsgálatokat elvégezhetjük, illetve személyes benyomást szerezhetünk arról, hogy van a betegünk – fogalmaz Rózsa Csilla.
Miért kell egyáltalán elkülöníteni a relapszáló-remittáló kórformát a szekunder progresszívtól? Leginkább azért, mert az SM gyógyszerek többségét az első típusú, a hullámzó kórformájú betegségre fejlesztették ki és törzskönyvezték, ezért, ha ez túlhaladottá válik, a kezelések már csak a mellékhatások kockázatát emelik, de nincs érdemi kihatásuk a betegség további lefolyására. Idő előtt, amikor még lehet hatásuk, nem szabad felfüggeszteni a kezeléseket, azonban egy idő után, amikor már nincs bizonyítható előnyük, nem szabad fenntartani sem azokat.
Egészen az utóbbi évekig egyáltalán nem volt SM gyógyszer, amit szekunder progresszív fázisban alkalmazni lehetett volna, tehát a progresszió kimondása egyet jelentett az SM terápia leállításával, amit lelkileg is nehéz elfogadni, feldolgozni. Most már ugyan van gyógyszer, amit engedélyeztek másodlagosan progresszív kórformában azoknál, akiknél a betegségaktivitás ezt indokolja, ugyanakkor még kevés a gyakorlati tapasztalat, illetve az adatok szerint reálisan csak az érintett betegek egy kisebb része várhat előnyös hatást a kezeléstől. A károsodás visszafordítása sajnos náluk sem lehetséges, a betegség előrehaladásának lassítása a ma reális cél.
– Nagyon fontos megérteni: attól, hogy egy betegnél kimondható, hogy szekunder progresszívvá vált a betegsége, még nem mindenki alkalmas kezelésre. Ennek nagyon sok feltétele van: az SM betegség aktivitása, valamint számos társbetegség, az aktuális állapotjellemzők, a korábban alkalmazott gyógyszerek is befolyásolják a lehetőségeket. Az SM gyógyszerek alkalmazása sem kockázatmentes, ezért csak azoknál szabad elkezdeni, akiknél okkal feltételezhető, hogy hatékony lehet a kezelés – szögezi le Rózsa Csilla. Klinikai gyógyszervizsgálatok keretében további hatóanyagokat is vizsgálnak, így a remények szerint a jövőben újabb terápiák is megjelenhetnek e betegkör számára.
A javuló-rosszabbodó kórforma átalakulása progresszívvá a betegek többségét előbb-utóbb érinti, ám mint az alábbi adatokból kitűnik, a változás nem törvényszerű és nem menetrendszerűen meghatározott. A relapszáló-remittáló betegségtípus diagnózisa után 15 évvel a betegek felénél, a diagnózis után 25 évvel a betegek 70 százalékánál tapasztalják, hogy már progresszív kórformáról van szó. Tehát egyrészt nem mindenkinél. Másrészt pedig ezek az adatok és arányok csak azokra a betegekre vonatkoztathatók, akikről már legalább 15, illetve 25 éve tudható, hogy SM betegek. Biztató viszont, hogy az orvosok azt látják: az SM diagnózisa után a lehető legkorábban megkezdett hatékony SM kezelés ki tudja tolni a betegség súlyosbodásának idejét, tehát a relapszáló-remittáló kórformában adott gyógyszerek nemcsak a relapszusoktól védhetnek, hanem a háttérben zajló károsodásokat is lassíthatják. Ez azt jelentheti, hogy az elmúlt években diagnosztizált betegeknél a most alkalmazott újabb terápiákkal már akkor is jobb értékek szerepelhetnek 15, illetve 25 év múlva, ha csak a ma elérhető terápiákkal számolnánk, az addig megjelenő még újabbakkal nem.
A cikk a Multiplex Magazin 2022/2. lapszámában jelent meg. A hirdetéseket nem tartalmazó, ingyenes betegtájékoztató és életmód magazin nyomtatásban eljut az ország minden SM centrumként működő neurológiai osztályára, valamint a betegszervezetekhez. A lapot kiadóként a Békés Megyei Sclerosis Multiplexes Emberek Közhasznú Szervezete (Bekesmegyeiscleroris.hu) jegyzi. A lapszámok IDE KATTINTVA teljes terjedelmükben PDF formátumban letölthetők az internetről is.
