Lehet a vénaszűkületnek köze az SM-hez? Ha igen, lehet pozitív eredményeket elérni műtéttel? Sok SM beteget és orvosaikat foglalkoztatják ezek a kérdések az utóbbi időszakban, miután nemzetközi tanulmányok jelentek meg, amelyek felvetették annak eshetőségét, hogy gátolt agyi keringés, pontosabban vénaszűkület is állhat az SM egyes tüneteinek hátterében. A hazai neurológusok – utalva arra, hogy az [&hellip
Lehet a vénaszűkületnek köze az SM-hez? Ha igen, lehet pozitív eredményeket elérni műtéttel? Sok SM beteget és orvosaikat foglalkoztatják ezek a kérdések az utóbbi időszakban, miután nemzetközi tanulmányok jelentek meg, amelyek felvetették annak eshetőségét, hogy gátolt agyi keringés, pontosabban vénaszűkület is állhat az SM egyes tüneteinek hátterében. A hazai neurológusok – utalva arra, hogy az utóbbi évtizedekben már többször jelentettek be kezdetben szenzációsnak ható felfedezéseket – óvatosságra intenek, mondván: nincs elég bizonyíték, ezért a kockázatokra tekintettel nem szabad meggondolatlan, netán állapotrosszabbodással, csalódással is fenyegető műtétekbe belemenni. Több fórumon ugyanakkor az is elhangzott: minél hamarabb meg kell szervezni a hazai betegek célirányos vizsgálatát, hogy valós adatok álljanak rendelkezésre, amelyek klinikai tanulmányok alapjai lehetnek.
A nemzetközi és hazai szakirodalomban az angol rövidítésből adódóan CCSVI betűszóval jelölik az agyi krónikus vérelvezetési zavart (chronic cerebrospinal venous insufficiency). A fogalom egy olasz orvos, Paolo Zamboni publikációja nyomán került be a köztudatba: az orvos felveti, hogy az SM okozója lehet az agy vénás keringésének elégtelensége, ami pedig fokozott vaslerakódást, annak következtében pedig gyulladásos gócokat okoz. Mindebből azt a következtetést vonták le: azoknál az SM betegeknél, akiknél ez az érelváltozás igazolható, egy érsebészeti operációval (angioplasztikával, ami közkeletű szóval leginkább értágításnak nevezhető) javítani lehetne a páciensek állapotán.
A felvetés nemcsak az orvosok körében váltott ki heves vitákat, hanem világszerte a betegek és az SM szervezetek figyelmének is középpontjába került. Emberileg mindez teljesen érthető, hiszen a betegtársadalom folyamatosan reménykedik abban, hogy sikerül áttörést elérni a sclerosis multiplex gyógyításában, ezért az érintett családok minden hírre fogékonyak. Fontos, hogy az érdeklődők objektív tájékoztatást kapjanak, mert a sok valós és vélt információ félreértésekre, félremagyarázásokra is alkalmat nyit.
Két dolgot mindenképp le kell szögezni: az SM betegeknek vélhetően csak egy részét érintheti a kimutatható agyi vénaszűkület, s igazoltan még senkit sem gyógyítottak meg az SM-ből. Külföldi műtétek során pozitív egyéni beszámolókat és riportokat lehet találni az interneten, ám fontos tudni: miként a gyógyszereknél vagy alternatív készítményeknél, úgy sebészeti beavatkozásoknál sem tekinthető egy-egy eset tudományos bizonyítéknak. Csak a hosszabb távú, sok beteget bevonó, összehasonlító vizsgálatok nyomán lehet kizárni a véletlen szerepét, s felelősséggel állást foglalni.
Túl sok még a kétely
– A vénaszűkületnek a betegség mechanizmusában, a tünetek képzésében játszott szerepe spekulatív, bizonyíték nincs, emellett a vénatágítás potenciálisan veszélyes beavatkozás is lehet. Ennek megfelelően nemzetközi SM szakértők nem javasolják a műtétet, amíg összehasonlító tanulmányok nem hoznak egyértelmű eredményt. Neurológusként valószínűtlennek tartom, hogy bármiféle szerepet játszana a betegség kialakulásában, illetve a tünetek képzésében a vénaszűkület – fogalmaz dr. Illés Zsolt, a pécsi Neurológiai Klinika docense.
Azonos véleményen van dr. Csépány Tünde, a debreceni Neurológiai Klinika docense is. Az – Illés Zsolthoz és a témában állást foglaló hazai neurológusokhoz hasonlóan – számos nemzetközi klinikai kutatásban tapasztalatot szerzett orvos azt hangsúlyozza: kontrollált tanulmányok eddig nem voltak, az ultrahangos érvizsgálati eltérés előfordulási gyakorisága sem tisztázott, a vénaszűkületnek az SM betegség mechanizmusában, az SM tünetek képzésében játszott szerepére bizonyító erejű vizsgálatok még nincsenek. Csépány Tünde ugyanakkor hangsúlyozza: minden felvetést, ami javíthat a betegek helyzetén, komolyan kell venni és meg kell vizsgálni.
A kutatóorvos gondosan megtervezett klinikai vizsgálat keretében, megfelelő etikai engedélyek birtokában tartja elfogadhatónak, hogy idehaza is elkezdjék az SM betegekben a lehetségesen fennálló CCSVI vizsgálatát, illetve ha az elváltozás kimutatható, s összefüggésbe hozható az SM-mel, a vénás szűkület tágítását.
Orvosszervezetek állásfoglalásai
A Csépány Tünde vezetésével a Sclerosis Multiplexes Betegek Országos Egyesülete (SMBOE) mellett működő Orvos Tanácsadó Testület kiadott egy részletes állásfoglalást. Ebben egyebek mellett azt hangsúlyozzák: az olasz kutatók által jelzett vénaszűkület nemcsak az SM betegekre jellemző, hanem az egészséges emberek egy jelentős hányadára is, ráadásul az SM betegeknek is csak egy részénél mutatható ki, azaz álláspontjuk szerint nem lehet csak ennek tulajdonítani a sclerosis multiplex kialakulását.
Arra a felvetésre, hogy a vénaszűkület általi vaslerakódás következtében létrejövő gyulladás okozná az SM-t, az Orvos Tanácsadó Testület úgy reagált: más betegségekben is előfordul vaslerakódás, mégsem jelentkeznek a sclerosis multiplexre jellemző tünetek, miként a vénás elzáródással járó agyi betegségekben sem figyeltek meg SM-re jellemző károsodásokat.
Az állásfoglalás kitér arra: Zamboni doktor és munkatársai 65 SM betegnek végeztek katéteres vizsgálatot és ballonos tágítást, majd – a tanulmányuk megírásáig – 18 hónapig követték sorsukat. A követés során túlnyomóan a relapszáló-remittáló SM-ben szenvedők javultak, ugyanakkor az ismételt véna-szűkület kialakulásának gyakorisága is magas volt, gyakorlatilag minden második betegben ismét fellépett. Emellett az sem mellékes: a 18 hónap alatt valamennyi beteg ugyanúgy kapta tovább a korábban beállított immunmoduláns kezelést, mint az operációt megelőzően.
A kérdés megítélése bonyolult, hiszen az egyes kutatások eredményei az eltérő körülmények és feltételek vagy a betegek kiválasztási szempontjainak különbözősége miatt nem vethetők össze egy az egyben egymással. Vannak orvosok – a témát az interneten folyamatosan követő www.ccsvi.blog.hu oldal legutóbb egy kanadai orvost idézett –, akik határozottan a műtét mellett foglalnak állást. Érvelésük lényege, hogy ha egy fontos vénában bárhol a szervezetben szűkület mutatható ki, az károsodás kockázatát vetheti fel, s ezt az elváltozást attól függetlenül orvosolni kell, hogy az illető éppen SM beteg vagy sem. A hazai orvosok ugyanakkor egyelőre senki nek sem javasolják, hogy – saját költségére és kockázatára – betegtoborzást folytató külföldi klinikákat keressen fel.
Bizonyítékok kellenek
A további adatgyűjtés és a kutatások szükségessége mellett tört lándzsát a prof. dr. Vécsei László akadémikus elnökletével működő Neurológiai Szakmai Kollégium is. Májusi keltezésű véleményükben két fontos aggályt is megfogalmaztak a vénatágításról. Egyrészt nincs megfelelő bizonyíték arra, hogy az SM-t vénás keringészavar okozná, másrészt az eddigi klinikai adatok nem megfelelően kontrollált vizsgálatokból származnak, tehát megbízható klinikai bizonyíték jelenleg nincs még arról sem, hogy a vénás rendszeren történő beavatkozás javítaná az SM kimenetelét.
A vénaszűkület jelentőségének tisztázásához a beavatkozás nélküli, veszélytelen módszerek (Doppler UH, MRA) alkalmazását tartják elfogadhatónak, ami segíthet annak a kérdésnek a tisztázásában, hogy a vénás keringészavarnak lehet-e oki szerepe az SM-ben.
„Mivel a vénatágítás hatásossága mellett és ellen sincs egyértelmű bizonyíték, a terápiás kérdés megválaszolása csak jól tervezett, megfelelően nagy esetszámon, véletlenszerű kiválasztás nyomán, s kontrollált körülmények közötti klinikai vizsgálattal lehetséges. Mivel a beavatkozás invazív (= a testbe szúrás vagy vágás által behatoló – a szerk.), s a szövődmények lehetősége nem bagatellizálható, jelenleg az egyetlen etikus és elfogadható hozzáállás szerintünk a megfelelő módszertannal végzendő klinikai vizsgálathoz való csatlakozás. Kontroll nélküli esetsorozatokból megbízható következtetés nem vonható le, ezért az ilyen tevékenység nem támogatható” – áll a Neurológiai Szakmai Kollégium állásfoglalásában.
Kutatni az összefüggéseket
Abban világszerte egyetértenek az orvosok: további kutatásokra van szükség ahhoz, hogy tisztább képet lehessen kapni. Külföldön jelenleg is több országban zajlanak vizsgálatok, illetve folynak újabb kutatások előkészületei, s ez a munka idehaza is körvonalazódik. Amint dr. Simó Magdolna, a Sem- melweis Egyetem Neurológiai Klinikájának főorvosa a Magyar SM Társaság május végi szakmai kerekasztal-beszélgetésén arról beszámolt, Magyarországon is elindult a vizsgálatok előkészítése, szervezése és engedélyeztetése.
Dr. Guseo András, az SM Társaság elnöke úgy fogalmazott: „ha nem is lesznek annyira pozitívak az eredmények, mint szeretnénk, de fontos, hogy a betegek lássák, vállvetve dolgozunk a felvázolt problémák megoldásán. Ez erősítheti a pácienseknek az orvosaikba vetett bizalmát.” A főorvos a SejtMag magazin megkeresésére arra emlékeztet: az SM-mel kapcsolatban sok fellángolás volt már, majd több reménykeltő eljárás és áttörő hatásúnak beharangozott csodakapszula merült már feledésbe az elmúlt években, ezért „nem szabad fejjel a falnak rohanni.”
– Ha megjelenik egy új gyógyszer vagy kezelési eljárás, azt addig nem lehet alkalmazni, amíg az egészségügyi hatóságok azt nem engedélyezik. Azután lehet szó a finanszírozásról, mert amíg nincs finanszírozás, addig csak saját költségre lehet elvégezni. Nem elég ugyanakkor a pénz sem: megfelelő műszerekre és szakértelemre is szükség van. Ahhoz, hogy egyáltalán a felmérő vizsgálatok elkezdődhessenek, egységes protokollt kell kialakítani, s egy továbbképzés szervezése is indokolt lehet az SM centrumok orvosai számára – vélekedik dr. Guseo András.
A főorvos hangsúlyozza: ha elindulnak a képalkotó vizsgálatok, azok egyelőre csak tájékoztató jellegűek lehetnek. Addig nem szabad műtétbe belevágni, amíg nincsenek orvosilag egyértelműen elfogadható válaszok a kételyekre. Nem szabad például elfelejteni, hogy a vénatágítás után a trombózis elkerülése érdekében a betegnek élete végéig véralvadásgátló szedésére is szüksége lehet, aminek más gyógyszerekkel kölcsönhatásban újabb szövődményei lehetnek – jegyzi meg Guseo András.
Bevonják a betegszervezeteket is
Dr. Jakab Gábor, az Uzsoki Kórház főorvosa – aki az SM Világnapot megelőzően már egy májusi orvos-beteg találkozón is kifejtette a véleményét a témában – azt mondta: a kutatási terv kidolgozását és az engedélyek beszerzését követően vélhetően kijelölhetik az országban azokat a szakrendeléseket, illetve ultrahang laboratóriumokat, ahol a – megfelelő szakorvosi beutalóval – jelentkező SM betegeknél elvégezhetik a szükséges állapotfelmérő érvizsgálatot. Ez még semmilyen beavatkozással nem jár, első körben tehát csak egy célzott ultrahang-vizsgálattal térképeznék fel, hogy a betegek mekkora százalékát érintheti Magyarországon az érelváltozás.
A betegek felvilágosításába és az érdeklődést, valamint a részvételi hajlandóságot feltérképező igényfelmérésbe a betegszervezeteket is igyekeznek bevonni. Ezzel kapcsolatban már megtették az első lépéseket, hogy összegyűjtsék azoknak az adatait és elérhetőségét, akik részt akarnak venni a vizsgálatokban. A diagnosztikára ugyan még várni kell, ám ha megszerzik a szükséges engedélyeket, akkor az előzetes adatgyűjtés nyomán könnyebben értesíthetik azokat a pácienseket, akik ebbe beleegyeztek.
Ha megtörténnek a vizsgálatok, azt követően összegeznék az ultrahangos eredményeket, hogy a hazai neurológus szakemberek se csak a külföldi adatokra támaszkodhassanak, hanem első kézből legyen információjuk maguknak is arról, hogy valójában hány SM beteget érinthet idehaza a vénaszűkület. Ha e kérdésben sikerül tisztán látni, tovább folytatódhat a tudományos munka, s a szakmai társaságok vélhetően ismét napirendre tűzik a továbblépés lehetőségét, alaposan mérlegelve az esélyeket és a kockázatokat – s addig talán a megbízható külföldi eredmények is gyarapodnak.
Forrás: SejtMag Magazin – B. Papp László
Kapcsolódó cikkek:
Lehet az érsebészetnek szerepe az SM-ben?
Neurológusok álláspontja az SM sebészi kezeléséről
